Различают следующие области нижней конечности:
1) ягодичная область, regio glutealis, определяется контурами большой ягодичной мышцы; переходит в заднюю область бедра;
2) тазобедренная область, regio coxae, ограничена проекцией одноименного сустава на латеральную поверхность нижней конечности;
3) область бедра, regio femoralis, которая включает переднюю область бедра, regio femoralis anterior, соответствует местоположению четырехглавой мышцы бедра, и заднюю область бедра, regio femoralis posterior, которая соответствует пространству, ограниченному вверху ягодичной складкой, внизу — верхней границей области колена;
4) область колена, regio genus, ограничена горизонтальными линиями, проведенными на 4 см выше основания надколенник а и в проекции нижней части бугристости большеберцовой кости; в ее пределах расположены передняя и задняя области колена, regiones genus anterior et posterior, соответствующие одноименным поверхностям нижней конечности; в состав regio genus anterior входит область надколенника, соответствующая его контурам; в области regio genus posterior расположена подколенная ямка;
5) область голени, regio cruris, простирается от нижней границы области колена до горизонтальной линии, проходящей по основаниям лодыжек; она включает переднюю область голени, regio cruris anterior; заднюю область голени, regio cruris posterior, соответствующую контурам икроножной мышцы; переднюю и заднюю голеностопные области, regiones talocrurales anterior et posterior, которые ограничены условными линиями, проходящими по основаниям (сверху) и нижним краям лодыжек, латеральной и медиальной;
6) область стопы, regio pedis, в пределах которой различают пяточную область, regio calcanea, соответствующую пяточному бугру; тыльную и подошвенную области, regio dorsalis pedis et regio plantaris pedis, а также область пальцев стопы, regio digitorum pedis.
Мышцы нижней конечности, musculi membri inferioris, подразделяют на мышцы пояса нижней конечности (мышцы таза) и мышцы свободной нижней конечности — бедра, голени и стопы.
Мышцы таза
Эти мышцы начинаются от костей таза, поясничного и крестцового отделов позвоночного столба, со всех сторон окружают тазобедренный сустав и прикрепляются к верхнему концу бедренной кости.
Классификация мышц таза по топографии:
- Внутренние мышцы таза — mm. iliopsoas, piriformis, obturatorius internus.
- Наружные мышцы таза — mm. gluteus maximus, gluteus medius, gluteus minimus, quadratus femoris, gemellus superior, gemellus inferior, tensor fasciae latae, obturatorius externus.
ВНУТРЕННИЕ МЫШЦЫ ТАЗА
Подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas, состоит из двух мышц, соединяющихся только у места прикрепления: большой поясничной мышцы, m. psoas major, и подвздошной мышцы, m. iliacus. К данной мышце можно отнести и непостоянную малую поясничную мышцу, m. psoas minor.
Большая поясничная мышца, m. psoas major, начинается от боковой поверхности тел XII грудного, I—IV поясничных позвонков и от поперечных отростков всех поясничных позвонков. На уровне крестцово-подвздошного сустава она присоединяется к пучкам подвздошной мышцы.
Подвздошная мышца, m. iliacus, занимает всю fossa iliaca, начинаясь от ее поверхности. После соединения с большой поясничной мышцей образуется подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas, которая проходит под паховой связкой через мышечную лакуну, lacuna musculorum. Она покрывает спереди тазобедренный сустав и прикрепляется к trochanter minor бедренной кости. В том месте, где m. iliopsoas прилежит к капсуле тазобедренного сустава, располагается синовиальная подвздошно-гребенчатая сумка, bursa iliopectinea, часто сообщающаяся с полостью сустава.
Функция: обеспечивает сгибание в тазобедренном суставе и вращает бедро наружу. При фиксированном бедре сгибает поясничный отдел позвоночного столба и наклоняет таз вместе с туловищем вперед.
Малая поясничная мышца, m. psoas minor, имеет веретенообразное короткое брюшко и длинное сухожилие, начинается от боковой поверхности тел XII грудного или I поясничного позвонков, прикрепляется к eminentia iliopubica, переходя в fascia iliaca и arcus iliopectineus. Мышца отсутствует
в 40 % случаев.
Функция: напрягает fascia iliaca.
Грушевидная мышца, m. piriformis, начинается от передней поверхности крестца, проходит через большое седалищное отверстие из полости малого таза в ягодичную область и прикрепляется к верхушке trochanter major.
Функция: вращает бедро наружу.
Внутренняя запирательная мышца, m. obturatorius internus, начинается от внутренней поверхности membrana obturatoria и краев foramen obturatum (за исключением запирательной борозды). Она выходит из полости малого таза через foramen ischiadicum minus и, изменив направление почти под прямым углом, перекидывается через край малой седалищной вырезки. Мышца прикрепляется к fossa trochanterica. К сухожилию мышцы, после выхода из полости малого таза, присоединяются верхняя и нижняя близнецовые мышцы, относящиеся к наружным мышцам таза.
Функция: вращает бедро наружу.
НАРУЖНЫЕ МЫШЦЫ ТАЗА
Мышцы этой группы располагаются в три слоя. Поверхностный слой составляют mm. gluteus maximus, m. tensor fasciae latae. В среднем слое находятся: m. gluteus medius, quadratus femoris, mm. gemelli, а также части внутренних мышц таза (m. obturatorius internus, m. piriformis). Глубокий слой представлен m. gluteus minimus, m. obturatorius externus.
Большая ягодичная мышца, m. gluteus maximus, четырехугольной формы, широкая, с крупнопучковым строением, достигает высшего развития у человека в связи с прямохождением. Мышца начинается от labium externum crista iliaca вблизи подвздошной кости кзади от linea glutea posterior, от facies dorsalis крестца и копчика, от ligamentum sacrotuberale и fascia thoracolumbalis; прикрепляется к tuberositas glutea, частично продолжается в tractus iliotibialis fasciae latae. Между мышцей и trochanter major располагается постоянная сумка значительных размеров — вертельная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi.
Функция: разгибает бедро, одновременно поворачивая его кнаружи; отводит бедро. Передневерхние пучки мышцы напрягают tractus iliotibialis fasciae latae и тем самым способствуют удержанию коленного сустава в разогнутом положении. При вертикальном положении тела фиксирует таз и вместе с ним туловище (придает телу военную осанку).
Напрягатель широкой фасции, m. tensor fasciae latae, заключен между двумя пластинками fascia lata; начинается от labium externum crista iliaca вблизи spina iliaca anterior superior, срастаясь с начальной частью m. gluteus medius. На границе верхней и средней трети бедра он переходит в подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, который прикрепляется к латеральной стороне верхнего конца большеберцовой кости.
Функция: напрягает подвздошно-большеберцовый тракт, сгибает бедро.
Средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, треугольной формы, большая ее часть лежит под m. gluteus maximus, покрывает m. gluteus minimus (сливается с ним своими передними пучками). Мышца начинается от наружной поверхности os ilium между linea glutea anterior и linea glutea posterior и от fascia lata; прикрепляется к trochanter major, над которым имеются одна или две вертельные сумки — bursae trochantericae m. glutei medii.
Функция: отводит бедро, передние пучки вращают его внутрь, задние — наружу. При перенесении punctum fixum на бедро эта мышца наклоняет таз в сторону.
Квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris, плоская, лежит между m. gluteus maximus и m. obturatorius externus; выше нее располагается m. piriformis, ниже — m. adductor magnus. Она начинается от tuber ischiadicum, идет латерально и прикрепляется к crista trochanterica и trochanter major.
Функция: вращает бедро наружу.
Верхняя близнецовая мышца, m. gemellus superior, начинается от spina ischiadica, нижняя близнецовая мышца, m. gemellus inferior, — от tuber ischiadicum. Эти мышцы прикрепляются вместе с внутренней запирательной мышцей к fossa trochanterica.
Функция: вращают бедро наружу.
Малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus, плоская, приблизительно треугольной формы, лежит на латеральной стороне os coxae, покрыта средней ягодичной мышцей. Она начинается от os ilium между linea glutea anterior и linea glutea inferior; прикрепляется к trochanter major бедренной кости. У места прикрепления расположена непостоянная вертельная сумка малой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei minimi.
Функция: отводит бедро, передние пучки мышцы вращают его внутрь, задние — наружу.
Наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus, начинается от наружной поверхности os pubis и os ischii, от membrana obturatoria; идет в латеральном направлении позади шейки бедренной кости, проходит под m. quadratus femoris и прикрепляется к fossa trochanterica. У места прикрепления находится непостоянная сумка наружной запирательной мышцы, bursa m. obturatorii externi.
Функция: вращает бедро наружу.
Мышцы бедра
Мышцы бедра подразделяются на три группы: переднюю (сгибатели бедра и разгибатели голени); медиальную (приводящие бедро) и заднюю (разгибатели бедра и сгибатели голени). Эти мышцы очень сильные, выполняют статическую и динамическую функции, хорошо развиты у человека в связи с прямохождением.
Классификация мышц бедра по топографии:
- Передняя группа — m. sartorius, m. quadriceps femoris.
- Медиальная группа — m. gracilis, m. pectineus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus.
- Задняя группа — m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus.
ПЕРЕДНЯЯ ГРУППА МЫШЦ БЕДРА
Портняжная мышца, m. sartorius, самая длинная мышца во всем теле, начинается вместе с m. tensor fasciae latae от spina iliaca anterior superior, прикрепляется к tuberositas tibiae, частично переходя в fascia cruris. У места прикрепления сухожилие портняжной мышцы срастается с сухожилиями m. gracilis и m. semitendinosus, образуя фиброзную пластинку треугольной формы — поверхностную «гусиную лапку», pes anserinus superficialis, под которой имеется синовиальная сумка «гусиной лапки», bursa anserina.
Функция: сгибает бедро и голень, согнутую голень вращает внутрь.
Четырехглавая мышца бедра, m. quadriceps femoris, сильная мышца, состоит из четырех головок. В дистальной трети бедра все четыре головки образуют общее сухожилие, которое охватывает надколенник, прикрепляясь к его верхушке и боковым краям. Книзу от patella сухожилие продолжается в виде прочной связки — ligamentum patellae, прикрепляющейся к tuberositas tibiae.
Одна из головок четырехглавой мышцы бедра — прямая мышца бедра, m. rectus femoris, более самостоятельная. Другие три: m. vastus lateralis, m. vastus medialis и m. vastus intermedius тесно соединены друг с другом и облегают бедренную кость почти со всех сторон.
Прямая мышца бедра, m. rectus femoris, веретенообразной формы, с ясно выраженным перистым строением, лежит поверхностно на m. vastus intermedius. Мышца начинается от spina iliaca anterior inferior и от верхнего края acetabulum. Между тазовой костью и началом мышцы имеется небольшая сумка прямой мышцы бедра, bursa m. recti femoris. Приблизительно на 8 см выше basis patellae мышца переходит в плоское сухожилие, прикрепляющееся к верхнему краю надколенника вместе с сухожилиями mm. vasti.
Латеральная широкая мышца бедра, m. vastus lateralis, наиболее широкая из трех mm. vasti, плоская, лежит поверхностно (ее покрывает только m. tensor fasciae latae и tractus iliotibialis), внутренней стороной прилежит к латеральной и задней поверхностям бедренной кости. Она начинается от labium laterale lineae asperae femoris, от основания trochanter major и от septum intermusculare femoris laterale, идет вниз и медиально, соединяется с m. vastus intermedius, частично его прикрывая; прикрепляется к верхнему и латеральному краям надколенника.
Промежуточная широкая мышца бедра, m. vastus intermedius, лежит между m. rectus femoris и костью. Мышца начинается от передней поверхности бедренной кости, почти достигая вверху linea intertrochanterica; прикрепляется к верхнему краю надколенника, нижние глубокие пучки вплетаются в верхний отдел капсулы коленного сустава, образуя суставную мышцу колена, m. articularis genus.
Mедиальная широкая мышца бедра, m. vastus medialis, занимает переднюю и медиальную области бедра, частично прикрыта портняжной мышцей, сзади прилежит к mm. adductor longus и m. adductor magnus. Мышца начинается на всем протяжении от labium mediale lineae asperae femoris и от septum intermusculare femoris mediale, идет вниз и латерально, прикрепляется к верхнему и медиальному краям patella.
Функция: m. quadriceps femoris разгибает голень; m. rectus femoris, кроме того, сгибает бедро.
МЕДИАЛЬНАЯ ГРУППА МЫШЦ БЕДРА
Входящие в эту группу мышцы объединяются общей функцией — приводят бедро. Они начинаются от наружной поверхности os pubis и os ischii в окружности foramen obturatum и почти все прикрепляются к labium mediale lineae asperae femoris.
Тонкая мышца, m. gracilis, плоская длинная мышца, лежит поверхностно вдоль медиальной стороны бедра; начинается от ramus inferior ossis
pubis; прикрепляется к tuberositas tibiae, между сухожилиями mm. sartorius et semitendinosus, образуя вместе с ними поверхностную гусиную лапку.
Функция: приводит бедро, сгибает голень; при согнутом положении в коленном суставе поворачивает голень внутрь.
Гребенчатая мышца, m. pectineus, лежит между m. iliopsoas и m. adductor longus, поверх mm. adductor brevis и obturatorius externus; начинается от pecten ossis pubis и ramus superior ossis pubis, идет вниз и латерально; прикрепляется к labium mediale lineae asperae femoris ниже малого вертела. У места прикрепления имеется небольшая синовиальная сумка.
Функция: сгибает и приводит бедро.
Длинная приводящая мышца, m. adductor longus, треугольной формы, расположена между m. pectineus и m. gracilis, прикрывает спереди короткую приводящую мышцу и верхние пучки большой приводящей мышцы. Мышца начинается от ramus superior ossis pubis; прикрепляется к средней трети labium mediale lineae asperae femoris.
Функция: приводит бедро.
Короткая приводящая мышца, m. adductor brevis, лежит между mm. pectineus et adductor longus спереди и m. adductor magnus сзади; начинается от ramus inferior ossis pubis, латеральнее места начала mm. adductor longus et gracilis. Пучки мышцы расходятся вниз и латерально и прикрепляются к верхней трети labium mediale lineae asperae femoris.
Функция: приводит и сгибает бедро.
Большая приводящая мышца, m. adductor magnus, самая сильная из группы приводящих мышц, занимает медиальную сторону бедра, прикрыта спереди mm. adductor brevis, adductor longus et sartorius. Вверху она граничит с mm. obturatorius externus et quadratus femoris, медиально — с m. gracilis, сзади — с mm. gluteus maximus, semimembranosus, semitendinosus et biceps femoris. Мышца начинается от tuber ischiadicum, ramus ossis ischii и частично от ramus inferior ossis pubis. Пучки ее расходятся почти вертикально и прикрепляются к labium mediale lineae asperae femoris по всей
ее длине и к epicondylus medialis femoris. В месте прикрепления к epicondylus medialis femoris сухожилие мышцы образует дугу, которая ограничивает выходное отверстие приводящего канала — сухожильную щель, hiatus tendineus (adductorius).
Функция: приводит бедро.
ЗАДНЯЯ ГРУППА МЫШЦ БЕДРА
Эта группа мышц бедра состоит из трех длинных мышц, вверху они имеют общее начало — tuber ischiadicum, книзу расходятся, ограничивая сверху подколенную ямку.
Двуглавая мышца бедра, m. biceps femoris, имеет две головки, короткую и длинную. Длинная головка, caput longum, начинается вместе с m. semitendinosus и m. semimembranosus от tuber ischiadicum. Короткая головка, caput breve, начинается от labium laterale lineae asperae femoris и от septum intermusculare femoris laterale. Общее сухожилие мышцы прикрепляется к caput fibulae, часть сухожильных во локон вплетается в fascia cruris. Между сухожилием мышцы и малоберцовой коллатеральной связкой имеется нижняя подсухожильная сумка двуглавой мышцы бедра, bursa subtendinea m. bicipitis femoris inferior.
Функция: вместе с другими мышцами задней группы разгибает бедро, сгибает голень в коленном суставе, согнутую голень вращает наружу.
Полусухожильная мышца, m. semitendinosus, имеет общее начало с caput longum m. bicipitis femoris (от tuber ischiadicum). Мышца спускается позади m. semimembranosus, постепенно расходится с двуглавой мышцей и прикрепляется с медиальной стороны tuberositas tibiae, участвуя в образовании поверхностной гусиной лапки вместе с сухожилиями m. gracilis и m. sartorius.
Функция: разгибает бедро, сгибает голень, при сгибании в коленном суставе поворачивает голень внутрь.
Полуперепончатая мышца, m. semimembranosus, начинается от tuber ischiadicum пластинчатым сухожилием, которое составляет почти половину длины мышцы. Мышечное брюшко вновь переходит в сухожилие, которое делится на три пучка. Эти пучки образуют глубокую гусиную лапку, pes anserinus profundus. Один пучок поворачивает вверх и латерально, переходя в косую подколенную связку, ligamentum popliteum obliquum. Второй пучок, самый сильный, прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae. Третий пучок продолжается в fascia m. poplitei. У места прикрепления мышцы имеются две постоянные синовиальные сумки: bursa m. semimembranosi (между сухожилием мышцы и caput mediale m. gastrocnemii) и bursa m. semimembranosi propria (у места прикрепления мышцы).
Функция: разгибает бедро, сгибает и поворачивает внутрь голень; оттягивает капсулу коленного сустава в момент сгибания.
Мышцы голени
Мышцы голени имеют обширное начало, действуют на коленный, голеностопный суставы и суставы стопы. Все мышцы длинные, за исключением m. popliteus. Мышц голени значительно меньше, чем мышц предплечья, так как отсутствуют вращающие мышцы.
Классификация мышц голени по топографии:
- Передняя группа мышц голени (разгибатели) — m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus.
- Латеральная группа — m. peroneus longus, m. peroneus brevis.
- Задняя группа мышц голени (сгибатели):
- поверхностный слой — m. gastrocnemius, m. soleus, образующие трехглавую мышцу голени, m. triceps surae, и m. plantaris;
- глубокий слой — m. popliteus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus.
ПЕРЕДНЯЯ ГРУППА МЫШЦ ГОЛЕНИ
Мышцы этой группы расположены кпереди от membrana interossea cruris. Медиально лежит m. tibialis anterior, латерально — m. extensor digitorum longus, между ними — m. extensor hallucis longus.
Передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, начинается от facies lateralis tibiae (вплоть до ее латерального мыщелка), от membrana interossea cruris и fascia cruris. Сухожилие проходит через медиальный костнофиброзный канал под retinaculum musculorum extensorum inferius, идет к медиальному краю стопы и прикрепляется с подошвенной поверхности os cuneiforme mediale и basis ossis metatarsalis I. У места ее прикрепления часто имеется синовиальная подсухожильная сумка — bursa subtendinea m. tibialis anterioris.
Длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus, начинается от condylus lateralis tibiae, от caput и margo anterior fibulae, septum intermusculare cruris anterius, от membrana interossea cruris и cruris fascia. Сухожилие делится на пять сухожилий, которые проходят через латеральный костнофиброзный канал под retinaculum musculorum extensorum inferius. Четыре сухожилия прикрепляются на тыле четырех пальцев (II—V): так же, как на кисти, они разделяются на два боковых пучка, которые прикрепляются к основанию средней фаланги. Пятое сухожилие идет к основанию os metatarsale V и вместе с принадлежащей ему частью мышечного брюшка называется третьей малоберцовой мышцей, m. peroneus tertius.
Длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis longus, расположен между двумя предыдущими мышцами, слабее их. Мышца начинается от двух нижних третей и медиальной поверхности fibula, а также от membrana interossea cruris. Сухожилие его проходит под retinaculum musculorum extensorum inferius через средний костнофиброзный канал и прикрепляется к основанию дистальной фаланги (отчасти — к проксимальной).
Функция: разгибает большой палец стопы, участвует в разгибании стопы в голеностопном суставе.
ЛАТЕРАЛЬНАЯ ГРУППА МЫШЦ ГОЛЕНИ
Латеральная группа мышц голени представлена длинной и короткой мало берцовыми мышцами, которые расположены на латеральной поверхности голени между передней и задней межмышечными перегородками.
Длинная малоберцовая мышца, m. peroneus longus, двуперистая, лежит поверхностно, вверху — непосредственно на fibula, внизу — покрывая m. peroneus brevis. Мышца начинается от caput fibulae, двух верхних третей fibula и от fascia cruris. Длинное сухожилие мышцы огибает сзади malleolus lateralis, затем идет по латеральной стороне пяточной кости под trochlea peronealis. Здесь сухожилие удерживается связками в особом канале. Далее сухожилие мышцы ложится на подошву в sulcus tendinis musculi peronei longi кубовидной кости, а затем прикрепляется к tuberositas ossis metatarsalis I, к basis ossis metatarsalis II и os cuneiforme mediale. В борозде на os cuboideum сухожилие проходит в отдельном синовиальном влагалище. В этом месте сухожилие содержит фиброзный хрящ, который иногда превращается в сесамовидную кость.
Функция: сгибает стопу в голеностопном суставе, вращает внутрь (пронирует) и отводит стопу (flexio plantaris, pronatio, abductio), укрепляет поперечный и продольный своды стопы.
Короткая малоберцовая мышца, m. peroneus brevis, лежит на fibula, частично под m. peroneus longus; начинается от нижней половины facies lateralis fibulae и от septa intermuscularia. Ее сухожилие идет вместе с tendo m. peronei longi, сначала медиально от него, потом впереди. Оно огибает malleolus lateralis сзади и снизу (лежит в его sulcus malleolaris), затем идет над trochlea peronealis пяточной кости и прикрепляется к tuberositas ossis metatarsalis V.
Функция: сгибает стопу в голеностопном суставе, вращает внутрь (пронирует) и отводит стопу (flexio plantaris, pronatio, abductio), укрепляет поперечный и продольный своды стопы.
ЗАДНЯЯ ГРУППА МЫШЦ ГОЛЕНИ
Поверхностный слой. Мышцы поверхностного слоя представлены трехглавой и подошвенной мышцами. Они значительно сильнее, чем мышцы глубокого слоя.
Трехглавая мышца голени, m. triceps surae, состоит из икроножной и камбаловидной мышц.
Икроножная мышца, m. gastrocnemius, имеет две головки: медиальную, caput mediale, и латеральную, caput laterale, начинающиеся от epicondyli femoris; медиальная головка несколько сильнее. Обе головки соединяются на середине голени и переходят в сухожилие. У начала головок имеются синовиальные латеральная и медиальная подсухожильные сумки, bursae subtendineae m. gastrocnemii lateralis et medialis. Сухожилие икроножной мышцы сливается с сухожилием камбаловидной мышцы, при этом образуется пяточное (ахиллово) сухожилие, tendo calcaneus seu Achillis, — самое крупное в теле человека. Сухожилие прикрепляется к пяточному бугру. Между сухожилием и костью имеется синовиальная сумка пяточного сухожилия, bursa tendinis calcanei (Achillis).
Камбаловидная мышца, m. soleus, плоская, почти вся покрыта икроножной. Мышца начинается от головки и верхней трети тела fibula, от linea musculi solei большеберцовой кости, от одноименной сухожильной дуги (arcus tendineus m. solei), перекидывающейся между малоберцовой и большеберцовой костями. Сухожилие этой мышцы соединяется с сухожилием икроножной мышцы и прикрепляется к пяточному бугру.
Функция: трехглавая мышца голени сгибает голень и стопу (подошвенное сгибание), за счет икроножной мышцы при согнутом положении в коленном суставе, когда бедро фиксировано, вращает голень наружу (caput laterale m. gastrocnemii) или внутрь (caput mediale m. gastrocnemii).
Подошвенная мышца, m. plantaris, рудиментарная, с незначительным веретенообразным брюшком и очень длинным тонким сухожилием. Мышца начинается над epicondylus lateralis femoris выше латеральной головки m. gastrocnemius, частично от сумки коленного сустава. Мышца ложится между m. gastrocnemius сзади и mm. soleus et popliteus спереди. Сухожилие этой мышцы вплетается в ахиллово сухожилие или самостоятельно прикрепляется к пяточной кости. Подошвенная мышца нередко отсутствует.
Функция: при сгибании в коленном суставе мышца оттягивает кзади капсулу.
Глубокий слой представлен четырьмя мышцами, которые почти на всем протяжении покрыты трехглавой мышцей голени и отделены от нее глубокой пластинкой собственной фасции голени. Порядок расположения мышц следующий: наиболее медиально располагается m. flexor digitorum longus; наиболее латерально — m. flexor hallucis longus; между ними — m. tibialis posterior; m. popliteus, последняя лежит проксимально, ближе к коленному суставу.
Подколенная мышца, m. popliteus, лежит между m. gastrocnemius, m. plantaris с одной стороны и капсулой коленного сустава с другой. Мышца начинается от ямочки под epicondylus lateralis femoris (здесь находится постоянная сумка — bursa m. poplitei) и от капсулы коленного сустава; прикрепляется к задней поверхности tibia выше linea m. solei.
Функция: сгибает голень, вращает ее внутрь (flexio, pronatio), оттягивает капсулу коленного сустава.
Длинный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum longus, занимает наиболее медиальное положение из всей этой группы мышц, располагаясь на задней поверхности tibia. Мышца начинается от средней трети задней поверхности tibia и от глубокого листка fascia cruris. Направляясь вниз, она переходит в длинное сухожилие, которое проходит позади медиальной лодыжки под retinaculum musculorum flexorum в отдельном синовиальном влагалище (между сухожилиями m. tibialis posterior и m. flexor hallucis longus). Далее сухожилие переходит на подошву, где перекрещивается с сухожилием m. flexor hallucis longus и получает от него добавочный фиброзный пучок. Кроме того, в этом месте к сухожилию прикрепляется m. quadratus plantae. Затем сухожилие разделяется на четыре отдельных сухожилия, которые прикрепляются к дистальным фалангам II—V пальцев, предварительно прободая сухожилия короткого сгибателя пальцев (подобно сухожилиям глубокого сгибателя пальцев на кисти).
Функция: сгибает стопу, поднимая ее медиальный край (flexio plantaris, supinatio), сгибает ногтевые фаланги II—V пальцев.
Задняя большеберцовая мышца, m. tibialis posterior, полуперистая, лежит непосредственно на membrana interossea cruris между m. flexor digitorum longus и m. flexor hallucis longus, прикрыта ими. Мышца начинается от membrana interossea cruris, от обращенных друг к другу поверхностей tibia и fibula, спускается вниз и переходит в сухожилие, которое перекрещивается над медиальной лодыжкой с сухожилием m. flexor digitorum longus. Сухожилие проходит позади медиальной лодыжки в специальной борозде впереди сухожилия длинного сгибателя пальцев, в собственном синовиальном влагалище; прикрепляется к tuberositas ossis navicularis и к ossa cuneiformia mediale, intermedium et laterale. Между сухожилием и os naviculare располагается подсухожильная сумка задней большеберцовой мышцы, bursa subtendinea m. tibialis posterioris; в самом сухожилии встречается сесамовидная косточка.
Функция: производит подошвенное сгибание стопы (flexio plantaris), при поднимает медиальный край стопы (supinatio), частично ее приводит (adductio).
Длинный сгибатель большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, двуперистая мышца, самая сильная из глубоких мышц голени; расположена наиболее латерально. В верхней части голени она прикрывает латеральную часть m. tibialis posterior, в средней и нижней частях она прилежит к m. flexor digitorum longus. Латерально она отграничена от mm. peronei фиброзным влагалищем. Мышца начинается от двух нижних третей fibula и septum intermusculare сruris posterius. Ее сухожилие идет в отдельном костнофиброзном канале в синовиальном влагалище под retinaculum musculorum flexorum, который расположен позади костнофиброзного канала сухожилия m. flexor digitorum longus. Затем оно проходит в одноименной борозде на заднем отростке таранной кости под ее опорой. На подошве в области I плюсневой кости сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы располагается между медиальным и латеральным брюшками короткого сгибателя большого пальца. На своем пути оно перекрещивается с сухожилием длинного сгибателя пальцев (лежит над ним). Достигнув подошвенной поверхности большого пальца стопы, сухожилие длинного сгибателя большого пальца прикрепляется к дистальной фаланге.
Функция: сгибает большой палец стопы, участвует в сгибании, супинации и приведении стопы; укрепляет продольный свод стопы, сгибает II—III пальцы за счет фиброзных пучков, срастающихся с сухожилием длинного сгибателя пальцев.
Мышцы стопы
Классификация мышц стопы по топографии:
I. Мышцы тыла стопы — m. extensor digitorum brevis, m. extensor hallucis brevis;
II. Мышцы подошвы:
1. Медиальнаягруппа мышц — m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis, m. adductor hallucis.
2. Средняя группа мышц — m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, mm. lumbricales (четыре), mm. interossei plantares (три), mm. interossei dorsales (четыре).
3. Латеральнаягруппа мышц — m. abductor digiti minimi и m. flexor digiti minimibrevis.
6 — третья малоберцовая мышца; 7 — короткий разгибатель пальцев; 8 — нижний удерживатель сухожилий-разгибателей
МЫШЦЫ ТЫЛА СТОПЫ
Мышцы тыла стопы лежат под тыльной фасцией стопы и сухожилиями длинного разгибателя пальцев
Короткий разгибатель пальцев, m. extensor digitorum brevis, начинается от латеральной и верхней поверхностей пяточной кости. Три тонких сухожилия, перекрещиваясь под острым углом с сухожилиями длинного разгибателя пальцев, идут к тылу II, III и IV пальцев, присоединяясь с латеральной стороны к сухожилиям длинного разгибателя пальцев, и вместе с ними прикрепляются к основаниям средних и дистальных фаланг. Иногда встречается сухожилие этой мышцы, идущее к мизинцу.
Функция: мышца разгибает три средних пальца стопы и слегка их отводит.
Короткий разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis brevis, лежит медиальнее предыдущего, начинается от верхней поверхности пяточной кости; прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца.
Функция: разгибает большой палец стопы.
МЫШЦЫ ПОДОШВЫ
На подошве различают три группы мышц:
1) медиальную — со стороны большого пальца; 2) латеральную — со стороны мизинца; 3) среднюю.
В отличие от кисти, на стопе латеральная и медиальная группы представлены меньшим количеством мышц, а средняя группа мышц усилена двумя мышцами: коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы.
Медиальная группа мышц подошвы. Мышца, отводящая большой палец стопы, m. abductor hallucis, начинается от tuber calcanei, tuberositas ossis navicularis et retinaculum musculorum flexorum и aponeurosis plantaris; прикрепляется, срастаясь с медиальным брюшком m. flexor hallucis brevis, к медиальной сесамовидной кости большого пальца и к основанию проксимальной фаланги.
Функция: отводит большой палец в медиальном направлении.
Короткий сгибатель большого пальца стопы, m. flexor hallucis brevis, частично покрыт отводящей мышцей, начинается от подошвенной поверхности os cuneiforme mediale, от подошвенных связок и от сухожилия m. tibialis posterior. Мышца разделена на два брюшка (медиальное и латеральное), в борозде между ними проходит сухожилие m. flexor hallucis longus. Медиальное брюшко прикрепляется вместе с m. abductor hallucis к os sesamoideum mediale большого пальца и к основанию его проксимальной фаланги, латеральное — вместе с m. adductor hallucis — к os sesamoideum laterale и к основанию проксимальной фаланги.
Функция: сгибает проксимальную фалангу большого пальца.
Мышца, приводящая большой палец стопы, m. adductor hallucis, имеет две головки, косую и поперечную. Коса яголовка, caput obliquum, начинается от ligamentum plantare longum, от сухожилия m. peroneus longus, os cuneiforme laterale и оснований ossa metatarsalia II и III, идет вперед и медиально и соединяется с более слабой поперечной головкой, caput transversum. Поперечная головка начинается от суставных капсул articulationes metatarsophalangeae III, IV и V и идет к основанию I пальца. Обе головки прикрепляются общим сухожилием к os sesamoideum laterale и к основанию проксимальной фаланги большого пальца.
Функция: приводит большой палец к срединной линии стопы, сгибает проксимальную фалангу большого пальца.
Средняя группа мышц подошвы. Короткий сгибатель пальцев, m. flexor digitorum brevis, лежит непосредственно под aponeurosis plantaris. С латеральной стороны она прилежит к m. abductor digiti minimi, а с медиальной — к m. abductor hallucis. Под мышцей находится m. quadratus plantae и сухожилия m. flexor digitorum longus. Мышца начинается от processus medialis бугра пяточной кости и от aponeurosis plantaris. От плоского мышечного брюшка мышцы отходят четыре сухожилия, которые прикрепляются к средним фалангам II—V пальцев. Каждое из сухожилий на уровне проксимальной фаланги расщепляется на два пучка, которые, пропуская между собой сухожилие длинного сгибателя пальцев, прикрепляются к основанию средних фаланг II, III, IV и V пальцев.
Функция: сгибает проксимальные и средние фаланги II—V пальцев.
Квадратная мышца подошвы, m. quadratus plantae, небольшая, четырехугольной формы. Она начинается от нижней и медиальной поверхностей пяточной кости двумя головками — латеральной и медиальной. Они соединяются в общее брюшко, которое прикрепляется к сухожилию m. flexor digitorum longus.
Функция: вместе с m. flexor digitorum longus сгибает пальцы.
Червеобразные мышцы, mm. lumbricales, четыре небольшие мышцы веретенообразной формы. Самая медиальная мышца, m. lumbricalis I, начинается от медиального края сухожилия m. flexor digitorum longus, идущего ко II пальцу; mm. lumbricales II, III и IV начинаются двумя головками от обращенных друг к другу краев сухожилий m. flexor digitorum longus. Каждая червеобразная мышца продолжается в тонкое сухожилие, которое прикрепляется с медиальной стороны к проксимальной фаланге соответствующего пальца, затем переходит на тыльную сторону и вплетается в сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы.
Функция: сгибают проксимальные фаланги и разгибают средние и дистальные фаланги II—V пальцев, отводя их в сторону большого пальца стопы.
Межкостные мышцы, mm. interossei, самые глубокие из коротких мышц стопы, располагаются в промежутках между плюсневыми костями. Они разделяются на две группы: подошвенные межкостные и тыльные межкостные мышцы. В отличие от аналогичных мышц на кисти, они сгруппированы по сторонам второго, а не третьего пальца (как на кисти).
Подошвенные межкостные мышцы, mm. interossei plantares, в количестве трех, лежат в трех промежутках между ossa metatarsalia II—V. Мышцы начинаются от медиальных сторон ossa metatarsalia III, IV, V; прикрепляются к основанию проксимальной фаланги соответствующих пальцев.
Функция: приводят III—IV и V пальцы ко II пальцу, сгибают проксимальные фаланги этих пальцев.
Тыльные межкостные мышцы, mm. interossei dorsales, находятся в четырех межкостных промежутках с дорсальной стороны. Каждая мышца начинается от обращенных друг к другу сторон двух соседних плюсневых костей; прикрепляются тыльные межкостные мышцы к основаниям проксимальных фаланг трех средних пальцев, частично переходят в тыльный апоневроз, частично заканчиваются на боковой поверхности фаланги. Первая межкостная мышца (начинаясь со стороны большого пальца) прикрепляется к медиальной стороне второго пальца, три других — соответственно к латеральной стороне II—IV пальцев. Таким образом, к проксимальной фаланге второго пальца прикрепляется с каждой стороны по одной тыльной межкостной мышце.
Функция: действуя с обеих сторон на второй палец, фиксируют его в среднем положении; отводят III и IV пальцы от второго. Все четыре мышцы сгибают у указанных пальцев проксимальные фаланги, разгибают средние и дистальные фаланги.
Латеральная группа мышц подошвы. Мышца, отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, лежит наиболее латерально, располагаясь непосредственно под подошвенным апоневрозом. Мышца берет начало от подошвенной поверхности пяточной кости и от aponeurosis plantaris; прикрепляется к tuberositas ossis metatarsalis V и к основанию проксимальной фаланги мизинца.
Функция: сгибает проксимальную фалангу малого пальца, одновременно отводит палец в латеральную сторону.
Короткий сгибатель мизинца стопы, m. flexor digiti minimi brevis, начинается от основания os metatarsale V и от ligamentum plantare longum; прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца.
Функция: сгибает проксимальную фалангу мизинца.
Фасции нижней конечности
Фасции таза имеют тесные анатомо-топографические отношения с фасциями, выстилающими стенки брюшной полости.
Подвздошная фасция, fascia iliaca, является частью внутрибрюшной фасции. Она образует костнофиброзный футляр для m. iliopsoas, прикрепляясь к боковой поверхности тел поясничных позвонков, к labium internum cristae iliacae, к linea arcuata подвздошной кости. Проходя вместе с m. iliopsoas под паховой связкой, фасция своей латеральной частью срастается с нею. С медиальной стороны, перекидываясь от паховой связки к eminentia iliopubica, фасция утолщается и образует подвздошно-гребенчатую дугу, arcus iliopectineus, которая делит пространство под паховой связкой на две лакуны: мышечную, lacuna musculorum, и сосудистую, lacuna vasorum.
Продолжаясь по m. iliopsoas вниз до его прикрепления к trochanter minor, fascia iliaca переходит в собственную фасцию бедра.
Фасция малого таза, fascia pelvis, является также частью fascia endoabdominalis. В том месте, где фасция покрывает m. piriformis, она выражена слабо. Лучше развита собственная фасция на m. obturatorius internus — fascia obturatoria. На наружной поверхности таза выделяют две фасции — поверхностную, fascia superficialis, и собственную фасции ягодичной области — fascia glutea.
Поверхностная фасция ягодичной области выражена слабо вследствие сильного развития подкожной жировой клетчатки. Она разделяет клетчатку на ячейки.
Собственная фасция ягодичной области, fascia glutea, является продолжением fascia thoracolumbalis. Она начинается от дорсальной поверхности крестца и labium externum cristae iliacae, покрывает наружную поверхность m. gluteus maximus. В глубину от нее отходят пластинчатые отростки, разделяющие мышечные пучки, поэтому m. gluteus maximus имеет характерное крупнопучковое строение. Глубокий листок этой фасции отделяет большую ягодичную мышцу от средней годичной и от мышцы-напрягателя широкой фасции. Вниз ягодичная фасция продолжается в широкую фасцию бедра.
Фасции бедра. Различают поверхностную, fascia superficialis, и собственную, fascia propria, фасции бедра.
Поверхностная (подкожная) фасция бедра, fascia femoris superficialis, выражена в виде отдельной пластинки только ниже паховой связки, где между нею и собственной фасцией находятся подкожные вены, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Кверху fascia femoris superficialis продолжается в подкожную фасцию живота, книзу она теряется в подкожной жировой клетчатке бедра.
Собственная фасция бедра, fascia femoris propria (широкая фасция , fascia lata), толстая, в виде плотного футляра покрывает мышцы бедра со всех сторон. Проксимально прикрепляется к ligamentum inguinale и crista iliaca. На задней поверхности нижней конечности она соединяется с ягодичной фасцией и фасцией промежности, внизу переходит в fascia poplitea и fascia cruris, частично заканчивается на надколеннике и других костных выступах в области коленного сустава.
В верхней трети передней области бедра, в пределах бедренного треугольника, широкая фасция бедра состоит из двух пластинок — поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка окутывает все мышцы бедра и образует межмышечные перегородки. Глубокая пластинка, покрывающая гребенчатую мышцу и дистальный отдел подвздошно-поясничной мышцы спереди, называется подвздошно-гребенчатой фасцией, fascia iliopectinea.
Поверхностная пластинка широкой фасции ниже медиального конца паховой связки имеет участок овальной формы, получивший название подкожной щели, hiatus saphenus, ограничивающий овальную ямку, fossa ovalis. Через нее проходит большая подкожная вена, v. saphena magna, которая впадает в этом месте в бедренную вену. Край, ограничивающий hiatus saphenus, хорошо выражен только с латеральной стороны. Он имеет очертания серпа и носит название серповидного края, margo falciformis. В нем различают верхний рог, cornu superius, и нижний рог, cornu inferius. Верхний рог прикрепляется к ligamentum inguinale, нижний переходит в глубокую пластинку fascia lata. Через нижний рог перекидывается v. saphena magna перед своим впадением в v. femoralis.
Кнутри от серповидного края в области hiatus saphenus поверхностный листок широкой фасции очень тонкий, разрыхлен, так как через него проходят многочисленные лимфатические и кровеносные сосуды и нервы. Этот участок фасции называется решетчатой фасцией, fascia cribrosa.
При образовании бедренных грыж hiatus saphenus является наружным отверстием бедренного канала.
От широкой фасции вглубь, к бедренной кости, отходят межмышечные перегородки, разграничивающие группы мышц бедра.
Отросток fascia lata, прикрепляющийся к labium laterale lineae asperae, называется латеральной межмышечной перегородкой бедра, septum intermusculare femoris laterale. Она отделяет сгибатели от разгибателей (главным образом m. vastus lateralis от короткой головки m. biceps femoris). Слабее развита медиальная межмышечная перегородка, septum intermusculare femoris mediale, идущая к labium mediale lineae asperae между m. vastus medialis и mm. adductores.
Иногда на бедре бывает выражена задняя межмышечная перегородка, septum intermusculare femoris posterius, которая прикрепляется так же, как и медиальная межмышечная перегородка , — к медиальной губе шероховатой линии. Она отграничивает мышцы медиальной группы от мышц задней группы. Таким образом, на бедре образуются три костно-фиброзных футляра. В переднем футляре располагается m. quadriceps femoris, в медиальном — mm. adductores, в заднем —
mm. flexores.
На бедре fascia lata формирует отдельные фиброзные футляры для поверхностно расположенных мышц бедра — m. gracilis, m. sartorius, m. tensor fasciae latae, а также для сосудисто-нервного пучка бедра. При этом фасция делится на две пластинки, охватывающие с обеих сторон соответствующие образования.
Наибольшего развития широкая фасция бедра достигает на латеральной стороне бедра, где по строению она напоминает апоневроз и образует подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis. Он выполняет роль сухожилия для
мышцы — напрягателя широкой фасции и для части пучков большой ягодичной мышцы.
Книзу широкая фасция бедра покрывает коленный сустав спереди и с боков, затем переходит в фасцию голени; сзади продолжается в подколенную фасцию, fascia poplitea. Она прикрепляется к tuberositas tibiae, с боков сращена с epicondyli
femoris, caput fibulae и с капсулой articulatio genus. Позади фасция состоит преимущественно из поперечных волокон и туго натянута над fossa poplitea. Через отверстия в ней проходят подкожные сосуды и нервы. Глубокая пластинка подколенной фасции покрывает одноименную мышцу. Она подкрепляется волокнами сухожилия m. semimembranosus.
Фасции голени. Различают поверхностную, fascia superficialis, и собственную, fascia propria, фасции голени.
Поверхностная фасция голени располагается под кожей, окутывает всю окружность голени и рыхло связана с собственной фасцией. Между кожей и поверхностной фасцией находятся подкожные вены, наиболее крупные из ни проходят по медиальной и задней поверхностям голени.
Собственная фасция голени, fascia cruris propria, частично является прямым продолжением fascia poplitea, частично берет начало от костных выступов regio genus. Она усиливается фиброзными пучками, переходящими в нее из сухожилий mm. sartorius, gracilis, semitendinosus et biceps femoris. Фасция охватывает мышцы голени в виде плотного футляра, от которого отходят межмышечные перегородки. Медиально фасция прирастает к медиальной поверхности большеберцовой кости, лежащей под кожей. Передняя межмышечная перегородка голени, septum intermusculare сruris anterius, находится между mm. peronei et extensor digitorum longus. Задняя, septum intermusculare cruris posterius, разграничивает mm. peronei и m. flexor hallucis longus. Так как разгибатели и сгибатели отделены друг от друга обеими костями и натянутой между последними membrana interossea cruris, то на голени образуются три костно-фиброзных футляра.
В переднем футляре заключены mm. extensores, в латеральном — mm. peronei, в заднем — mm. flexores.
Сзади fascia cruris делится на две пластинки, разделяя сгибатели на два слоя. Поверхностная пластинка покрывает наружную поверхность m. gastrocnemius. Глубокая пластинка идет между m. soleus и глубоким слоем мышц голени. Благодаря
этому задняя группа мышц имеет поверхностный фиброзный и глубокий костно-фиброзный футляры. Фиброзный футляр содержит m. triceps surae, книзу суживается, заключает ахиллово сухожилие и значительные скопления жировой клетчатки. В глубоком (костно-фиброзном) футляре лежат mm. flexor digitorum longus,tibialis posterior, flexor hallucis longus. Глубокая пластинка фасции вверху (у входного отверстия canalis cruropopliteus) соединена с arcus tendineus m. solei, книзу становится прочнее, особенно в области борозды между malleolus medialis и calcaneus.
Фасция на передней и латеральной поверхностях голени выражена очень хорошо. Вверху от нее начинаются мышцы передней и латеральной групп голени.
На уровне оснований медиальной и латеральной лодыжек фасция голени усиливается поперечно идущими пучками фиброзных волокон и образует удерживатели сухожилий: верхний и нижний удерживатели сухожилий мышц-разгибателей, удерживатель сухожилий мышц-сгибателей, верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц.
Верхний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей, retinaculum musculorum extensorum superius, натянут между fibula и margo anterior tibiae.
Нижний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей, retinaculum musculorum extensorum inferius, располагается более дистально при переходе фасции на тыл стопы и состоит из трех пучков:
а) латеральный пучок, crus laterale, прикрепляется к латеральной стороне calcaneus, здесь он крепко спаян с ligamentum talocalcaneum interosseum и часть его волокон переходит в retinaculum musculorum peroneorum inferius;
б) медиальный верхний пучок, crus mediale superius, фиксируется на malleolus medialis;
в) медиальный нижний пучок, crus mediale inferius, заканчивается с латеральной стороны os naviculare и os cuneiforme mediale.
Перегородками, отходящими от retinaculum mm. extensorum inferius в глубину, пространство под связкой делится на четыре костно-фиброзных канала: три — для сухожилий мышц-разгибателей, одно — для сосудов и нерва.
Удерживатель сухожилий мышц-сгибателей, retinaculum musculorum flexorum, перекидывается от медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости, посылает вглубь фиброзные перегородки. В результате под удерживателем образуются четыре костно-фиброзных канала. В одном лежат сосуды и нерв, в трех других проходят заключенные в синовиальные влагалища сухожилия мышц-сгибателей.
Верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, retinaculum musculorum peroneorum superius, соединяет задний край malleolus lateralis с боковой поверхностью calcaneus и удерживает сухожилия малоберцовых мышц в костно-фиброзном канале в общем синовиальном влагалище.
Нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, retinaculum musculorum peroneorum inferius, находится дистальнее предыдущего. В этом месте сухожилия обеих малоберцовых мышц начинают расходиться. В канале между
ними возникает фиброзная перегородка, образуются два костно-фиброзных канала, в которых расположены в отдельных синовиальных влагалищах сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц.
Фасции стопы. На стопе различают фасции тыла стопы и подошвы. Они представлены поверхностной и собственной фасциями и в общем напоминают фасции кисти, что объясняется сходством скелета и мышц. Однако на стопе фасции развиты гораздо сильнее (особенно с подошвенной стороны).
Собственная фасция тыла стопы, fascia dorsalis pedis propria, представляет продолжение fascia cruris ниже retinaculum musculorum extensorum inferius. Она состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка
тонкая, но довольно прочная, покрывает сухожилия длинных разгибателей и короткие разгибатели. По краям она прирастает к костям, ближе к пальцам становится тоньше. Глубокая пластинка фасции тыла стопы покрывает тыльные межкостные мышцы и плотно срастается с надкостницей плюсневых костей. Между пластинками тыльной фасции проходят сухожилия длинных и коротких разгибателей пальцев стопы, сосуды и нервы тыла стопы.
Собственная фасция подошвы, fascia plantaris propria, также разделяется на две пластинки: поверхностную и глубокую. Поверхностная пластинка покрывает все мышцы, расположенные на подошве, кроме межкостных. Глубокая пластинка — межкостная подошвенная фасция , fascia interossea plantaris, покрывает с подошвенной стороны mm. interossei, срастается с надкостницей подошвенной поверхности плюсневых костей и вместе с fascia interossea dorsalis замыкает четыре spatia intermetatarsalia, отделенные друг от друга плюсневыми костями. В них заключены mm. interossei.
Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, развит сильнее по сравнению с ладонным апоневрозом. Он представляет собой сращение поверхностной фасции подошвы и поверхностной пластинки собственной фасции подошвы, прочно
связан с кожей пучками волокон, которые пронизывают подкожную жировую клетчатку.
На уровне плюсневых костей подошвенный апоневроз расширяется, расщепляется на пять плоских пучков, которые достигают основания пальцев и вплетаются в стенки их фиброзных влагалищ. Продольные пучки апоневроза укреплены поперечно и дугообразно идущими волокнами, при этом поперечные пучки, fasciculi transversi, формируют поверхностную поперечную связку плюсны, ligamentum metatarseum transversum superficiale. Боковые отделы апоневроза, покрывающие возвышения мышц большого и малого пальцев, выражены слабее.
От внутренней, прилегающей к мышцам, стороны апоневроза отходят латеральная и медиальная межмышечные подошвенные перегородки. Они отделяют среднее мышечное возвышение от боковых и на дне борозд достигают межкостной подошвенной фасции. В результате в области подошвы образуются три отдельных футляра. В среднем из этих футляров (фиброзном) находятся короткий сгибатель пальцев, сухожилия длинного сгибателя пальцев, червеобразные мышцы, квадратная мышца подошвы и мышца, приводящая большой палец. В латеральном и медиальном костно-фиброзных футлярах заключены короткие мышцы медиальной и латеральной групп.
КОСТНО-ФИБРОЗНЫЕ КАНАЛЫ И СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА
СУХОЖИЛИЙ НА СТОПЕ
Под retinaculum musculorum extensorum inferius расположены четыре костно-фиброзных канала.
В медиальном костно-фиброзном канале в синовиальном влагалище (vagina synovialis tendinis m. tibialis anterioris) расположено сухожилие передней большеберцовой мышцы. Синовиальное влагалище сухожилия верхним концом лежит под retinaculum musculorum extensorum superius, нижним — вблизи дистального края retinaculum musculorum extensorum inferius.
Во втором костно-фиброзном канале в синовиальном влагалище (vagina synovialis tendinis m. extensoris hallucis longi) проходит сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Синовиальное влагалище сухожилия верхним концом едва выступает из-под проксимального края retinaculum musculorumextensorum inferius, нижним доходит до уровня сустава между os
cuneiforme mediale и os metatarsale I.
В третьем, наиболее латеральном костно-фиброзном канале в синовиальном влагалище (vagina synovialis tendinum m. extenso
ris digitorum longi) расположены: сухожилие общего разгибателя пальцев и третьей малоберцовой мышцы. Верхний конец синовиального влагалища немного выходит за пределы retinaculum musculorum extensorum inferius,нижний доходит приблизительно до уровня основания плюсневых костей.
Позади канала для m. extensor hallucis longus выделяют четвертый канал, в котором проходят сосуды (тыльная артерия и вены стопы) и глубокий малоберцовый нерв.
Под retinaculum musculorum flexorum расположены четыре костно-фиброзных канала: три для сухожилий мышц и один — для сосудов и нерва.
В первом костно-фиброзном канале, расположенном непосредственно позади медиальной лодыжки, находится синовиальное влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы, vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris. Верхний конец синовиального влагалища находится приблизительно на 5 см выше верхушки malleolus medialis, дистальный — у прикрепления сухожилия к os naviculare. Во втором костно-фиброзном канале проходит в синовиальном влагалище сухожилие длинного сгибателя пальцев, vagina synovialis tendinum m. flexoris digitorum longi.
Проксимальный конец этого синовиального влагалища находится приблизительно на 5 см выше malleolus medialis, дистальный — на уровне соединения ладьевидной кости с клиновидными костями
В третьем канале содержится синовиальное влагалище длинного сгибателя большого пальца стопы, vagina synovialis tendinis
m. flexoris hallucis longi. Проксимальный конец синовиального влагалища находится на 3 см выше верхушки malleolus medialis,
дистальный — у перекреста сухожилия с сухожилием предыдущей мышцы. В поверхностно расположенном фиброзном канале
проходят задняя большеберцовая артерия, вена и большеберцовый нерв.
Под retinaculum musculorum peroneorum superius позади латеральной лодыжки находится общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц, vagina synovialis communis tendinum musculorum peroneorumж. Проксимальный конец влагалища расположен приблизительно на 4,5 см выше верхушки malleolus lateralis.
В дистальном направлении канал раздваивается и под retinaculum musculorum peroneorum inferius сухожилия малоберцовых мышц проходят каждое в своем синовиальном влагалище. Синовиальное влагалище для малоберцовых мышц раздваивается и продолжается раздельно по ходу сухожилий мышц. Синовиальное влагалище сухожилия короткой малоберцовой мышцы заканчивается у переднего края retinaculum musculorum peroneorum inferius. Синовиальное влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы продолжается на подошвенную сторону пяточной кости. Кроме того, на подошве имеется самостоятельное подошвенное влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы, vagina synovialis tendinis m. peronei longi plantaris, которое имеет длину приблизительно 3,5 см, начинается в sulcus ossis cuboidei и продолжается до места прикрепления мышцы.
Сухожилия разгибателей и mm. peronei снабжены брыжейками, mesotendineum, на всем протяжении соответствующих vaginae tendinum. У сгибателей переход пристеночного листка синовиальной оболочки на сухожилие совершается лишь местами: у m. flexor hallucis longus и m. tibialis posterior брыжейка имеется только на концах влагалища. У m. flexor digitorum longus наблюдается хорошо выраженная брыжейка только в половине случаев.
На подошвенной стороне пальцев располагаются фиброзные влагалища пальцев стопы, vaginae fibrosae digitorum pedis, образованные фалангами и утолщенной фасцией, подкрепленной пучками подошвенного апоневроза.
В составе влагалища выделяют кольцевую часть фиброзного влагалища, pars annularis vaginae fibrosae, и крестообразную часть фиброзного влагалища, pars cruciformis vaginae fibrosae. В каналах проходят сухожилия сгибателей пальцев, причем mm. flexor digitorum longus et flexor digitorum brevis относятся друг к другу так, как и mm. flexor digitorum profundus et flexor digitorum superficialis на кисти (через сухожилие короткого сгибателя проходит сухожилие длинного сгибателя). Каналы и сухожилия выстилает синовиальная оболочка, в результате образуются синовиальные влагалища пальцев стопы, vaginae synoviales digitorum pedis, которые на всех пяти пальцах замкнуты (изолированы). Дистально они доходят до места прикрепления сухожилия m. flexor digitorum longus к концевой фаланге, проксимально начинаются на уровне головок плюсневых костей. Синовиальное влагалище I пальца простирается проксимальнее — почти до основания плюсневой кости. Синовиальные влагалища подошвы, как правило, имеют брыжейку на всем протяжении.
Топография нижней конечности
Топография таза. В области большого седалищного отверстия, foramen ischiadicum majus, выше и ниже грушевидной мышцы имеются надгрушевидное, foramen suprapiriforme, и подгрушевидное, foramen infrapiriforme, отверстия. Через эти отверстия из полости малого таза выходят в ягодичную область сосуды и нервы.
Запирательный канал, canalis obturatorius, образован sulcus obturatorius ossis pubis и верхними краями запирательных мышц. Канал имеет два отверстия: внутреннее, ограниченное началом sulcus obturatorius и верхним краем m. obturatorius internus; наружное отверстие сверху ограничено sulcus obturatorius, снизу — верхним краем m. obturatorius externus. Это отверстие лежит под m. pectineus. Длина канала составляет приблизительно 2—2,5 см.
Топография бедра. Полость большого таза сообщается с передней областью бедра посредством мышечной и сосудистой лакун, которые расположены ниже паховой связок. Они отделяются друг от друга подвздошно-гребенчатой дугой, arcus iliopectineus, которая идет от паховой связки к eminentia iliopubica.
Мышечная лакуна, lacuna musculorum, расположена латерально. Она ограничена спереди и сверху ligamentum inguinale, латерально — os ilium, медиально — arcus iliopectineus. Через мышечную лакуну на бедро проходит m. iliopsoas и n. femoralis.
Сосудистая лакуна, lacuna vasorum, ограничена спереди и сверху — ligamentum inguinale, латерально — arcus iliopectineus, медиально — ligamentum lacunare (завернувшиеся книзу волокна паховой связки), сзади и снизу — ligamentum pectineum, которая покрывает верхнюю поверхность ramus superior ossis pubis. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия (латеральнее), бедренная вена, лимфатические сосуды. Самая медиальная часть lacuna vasorum занята рыхлой клетчаткой и лимфатическим узлом и становится внутренним отверстием бедренного канала при образовании бедренной грыжи.
Бедренный треугольник, trigonum femorale (треугольник Скарпа), расположен на передней поверхности бедра. Границами его служат: вверху — ligamentum inguinale, латерально — m. sartorius, медиально — m. adductor longus. В пределах бедренного треугольника имеется хорошо выраженная подвздошно-гребенчатая борозда, sulcus iliopectineus, в которой проходят бедренные сосуды. Подвздошно-гребенчатая борозда ограничена с медиальной стороны m. pectineus, с латеральной — m. iliopsoas.
Продолжением этой борозды является передняя бедренная борозда, sulcus femoralis anterior, которая ограничена с медиальной стороны m. adductor longus et m. adductor magnus, с латеральной — m. vastus medialis. Борозда содержит сосуды
и нерв, спереди прикрыта m. sartorius.
Бедренный канал, canalis femoralis. Это щелевидное пространство в верхнемедиальной части фиброзного футляра сосудисто-нервного пучка бедра, заполненное рыхлой соединительнотканной клетчаткой, закрытое сверху лимфатическим узлом и являющееся местом прохождения бедренной грыжи.
Канал формируется только при образовании бедренной грыжи, имеет три стенки, внутреннее и наружное отверстия. Передняя стенка канала самая короткая, образована ligamentum inguinale и сращенным с нею cornu superius margo falciformis fasciae latae. Заднюю стенку образует fascia pectinea (глубокий листок широкой фасции бедра, покрывающий гребенчатую мышцу). Латеральной стенкой служит v. femoralis.
Внутреннее отверстие бедренного канала, anulus femoralis (внутреннее бедренное кольцо), находится в медиальной части сосудистой лакуны. Оно ограничено спереди ligamentum inguinale, сзади — ligamentum pectineum, медиально — ligamentum lacunare, латерально — v. femoralis. В нормальных условиях оно занято лимфатическим узлом. Со стороны брюшной полости его закрывает брюшина, peritoneum, и fascia transversalis, которая здесь разрыхлена и называется бедренной перегородкой, septum femorale. Это место со стороны брюшной полости представлено бедренной ямкой, fovea femoralis, расположенной на задней поверхности передней брюшной стенки.
Наружное отверстие бедренного канала, через которое выходит бедренная грыжа, hernia femoralis, соответствует подкожной щели, hiatus saphenus. Она находится в области овальной ямки, fossa ovalis, и ограничена с латеральной стороны серповидным краем, margo falciformis; сверху — cornu superius margo falciformis; снизу — cornu inferius margo falciformis; медиально — гребенчатой фасцией, fascia pectinea.
Бедренно-подколенный канал, canalis femoropopliteus, или приводящий (гунтеров) канал, canalis adductorius, сообщает переднюю область бедра с подколенной ямкой, содержит a. femoralis, v. femoralis и n. saphenus, является продолжением sulcus femoralis anterior (см. рис. 158). Канал имеет три стенки (медиальную, латеральную и переднюю) и три отверстия(верхнее — входное, нижнее —выходное и переднее).
Медиальная стенка канала образована m. adductor magnus, латеральная — m. vastus medialis, передняя — фиброзной пластинкой, lamina vastoadductoria, перекинутой между указанными мышцами.
Верхнее отверстие (входное) прикрыто m. sartorius и ограничено m. adductor magnus, m. vastus medialis и краем lamina vastoadductoria.
Нижнее (выходное) отверстие приводящего канала находится в дистальной части сухожилия m. adductor magnus у места прикрепления его к os femoris. Это отверстие называется сухожильной щелью, hiatus tendineus. Через нижнее отверстие приводящего канала выходит в подколенную ямку бедренная артерия и входит в канал бедренная вена.
Переднее отверстие приводящего канала находится в фиброзной пластинке lamina vastoadductoria. Через него проходят n. saphenus, a. et vv. genus descendens.
Топография голени. Подколенная ямка, fossa poplitea, обнаруживается в задней области колена после удаления кожных покровов и фасции, имеет форму ромба. Верхний угол подколенной ямки ограничен с латеральной стороны m. biceps femoris, с медиальной — m. semimembranosus. Нижний угол находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки служат подколенная площадка бедренной кости и капсула коленного сустава. Сзади ямка закрыта собственной фасцией. В области подколенной ямки имеются две борозды: медиальная, sulcus popliteus medialis,
ограничена m. semimembranosus и медиальной головкой m. gastrocnemius; латеральная, sulcus popliteus lateralis, ограничена m. biceps femoris и латеральной головкой m. gastrocnemius.
Голено-подколенный канал, canalis cruropopliteus (канал Грубера), расположен в задней области голени между глубоким и поверхностным слоями сгибателей, точнее, между глубоким слоем задней группы мышц голени (главным образом m. tibialis posterior и m. flexor hallucis longus) и глубокой пластинкой собственной фасции голени, отделяющей их от m. solеus. Канал имеет три отверстия: верхнее, переднее и нижнее. Верхнее отверстие ограничено спереди m. popliteus, сзади — arcus tendineus m. solei. Переднее отверстие располагается в самой верхней части membrana interossea cruris. Через него проходят a. et vv. tibiales anteriores. Нижнее отверстие находится в нижней трети голени, там, где m. soleus переходит в сухожилие. В этом канале проходят задние большеберцовые артерия, вены и большеберцовый нерв.
Нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus inferior, является ответвлением от голено-подколенного канала. Стенками нижнего мышечно-малоберцового канала служат: спереди — задняя поверхность fibula; сзади — m.
flexor hallucis longus и m. tibialis posterior. В канале проходят a. и vv. peroneae.
Верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus superior, расположен в верхней трети голени. Этот канал является самостоятельным. Он расположен между латеральной поверхностью fibula и начинающейся от нее m. peroneus longus. В канал входит общий малоберцовый нерв, где он разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.
Топография стопы. На подошве соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов выделяются медиальная и латеральная подошвенные борозды.
Медиальная подошвенная борозда, sulcus plantaris medialis, ограничена m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis.
Латеральная подошвенная борозда, sulcus plantaris lateralis, ограничена m. flexor digitorum brevis и m. abductor digiti minimi.
Указанные борозды соответствуют месту расположения медиальной и латеральной межмышечных перегородок подошвы.
